Kostenlose Almabox

Versicherte/r:

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Angehörige/r (bzw. die wichtigste private Pflegeperson oder die/der Betreuer/in):

Anrede

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Straße, Nr.

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PLZ, Ort

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Pflegedienst (falls vorhanden):

Name Pflegedienst

Straße, Nr.

PLZ, Ort

Lieferung der Box an:

Bitte wählen Sie eine Variante der Almabox (gewünschte Box ankreuzen, monatlich wechselbar):

25 Stk. - Bettschutzeinlagen
100 Stk. - Schutzschürzen
500 ml - Händedesinfektionsmittel
50 Stk. - Mundschutz

25 Stk. - Bettschutzeinlagen
500 ml - Händedesinfektionsmittel
50 Stk. - Mundschutz
2x 500 ml - Flächendesinfektionsmittel

50 Stk. - Mundschutz
100 Stk. - Einmalhandschuhe
500 ml - Flächendesinfektionsmittel
2x 500 ml - Händedesinfektionsmittel

100 Stk. - Schutzschürzen
100 Stk. - Einmalhandschuhe
500 ml - Händedesinfektionsmittel
25 Stk. - Bettschutzeinlagen

2x25 Stk. - Bettschutzeinlagen
500 ml - Flächendesinfektionsmittel
500 ml - Händedesinfektionsmittel

Individuelle Almabox (Auswahlmöglichkeiten siehe 2.3)

Bitte rufen Sie mich unter folgender Telefonnummer zurück:

Einmalhandschuhe (Größe):

Zusätzliche wiederverwendbare Bettschutzeinlagen

Ohne Aufpreis

Bis zu 300 Mal waschbar

Abtretungserklärung / Beauftragung / AGB (zur Abrechnung mit den Pflegekassen notwendig)

Hiermit beauftrage ich die Alma Intensiv-Pflege GmbH (Lessingstraße 16, 16356 Ahrensfelde; Tel: 030 23 59 05 86; Registergericht: HRB; Registernummer: 18023 FF; Geschäftsführer: Sharov Vadym) mit der Beantragung und Abwicklung der Kostenübernahme durch meine Pflegekasse inklusive der Abrechnung. Ich trete als Antragssteller/ Leistungsnehmer meinen etwaigen Kostenerstattungsanspruch gemäß§ 398 BGB gegenüber der Pflegekasse an die Alma Intensiv-Pflege GmbH ab. Hiermit gestatte ich den Austausch von Daten mit Kooperationspartnern zum Zweck der Leistungserbringung und habe jederzeit das Recht, der Weitergabe meiner Daten an Drille zu widerrufen. Weitere Informationen hierzu finde ich in den Datenschutzhinweisen (einzusehen auf der Rückseite dieses Antrags).

Versicherte/r:

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Krankenkasse *

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Pflegegrad *

Pflegegrad/-stufe seit: Monat

Pflegegrad/-stufe seit: Jahr

Antrag auf Kostenübernahme: Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel - Produktgruppe (PG 54) - bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach L § 40 Abs. 2 SGB XL

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel: Bettschutzeinlagen (60 x 90 cm, Einmaigebrauch, saugend) - 54.45.01.0001 Einmalhandschuhe (puderfrei) - 54.99.01.1001 Händedesinfektionsmittel - 54.99.02.0001 FIächendesinfektionsmittel - 54.99.02.0002 Mundschutz (Einmaigebrauch) - 54.99.01.2001 Schutzschürzen (Einmaigebrauch, wasserabweisendes Folienmaterial) - 54.99.01.3001

Wiederverwendbare Bettschutzeinlagen: Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) im Wert von 26, 16 € pro Stück unter Abzug eines Eigenanteils von 1 O v. H. soweit keine Befreiung nach§ 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene:

Wiederverwendbare Bettschutzeinlagen (75 x 85 cm) - 51.40.01 .4

Hiermit bevollmächtige ich die Alma Intensiv-Pflege GmbH mit der Antragsstellung, Belieferung und Abwicklung hinsichtlich der Gewährung von Leistungen für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln bei meiner zuständigen Pflegekasse in meinem Namen. Die erforderliche Kommunikation erfolgt ausschließlich durch die Alma IntensivPflege GmbG welche meine Daten zum Zwecke der Leistungserbringung nutzen darf. Ich bin über mein Recht informiert worden, der Weitergabe meiner Daten an Drille zu widerrufen. Ich befreie meine Pflegekasse von ihrer Geheimhaltungspflicht gegenüber der Alma Intensiv-Pflege GmbH solange die Leistungspflicht besteht. Bitte verzeichnen Sie die Alma Intensiv-Pflege GmbH als meinen Leistungserbringer für Pflegehilfsmittel und Empfänger der Kostenübernahmebestätigung der Pflegekasse und streichen Sie bereits vorhandene Leistungserbringer. Gewünschte Produkte werden von mir ausnahmslos für die ambulante private Pflege im angegebenen Umfang bezogen.